我要投搞

标签云

收藏小站

爱尚经典语录、名言、句子、散文、日志、唯美图片

当前位置:九乐棋牌游戏下载 > 闭塞门桥 >

冠状动脉非阻塞型心肌梗死的管理美国发布最新科学声明

归档日期:11-29       文本归类:闭塞门桥      文章编辑:爱尚语录

  在所有接受冠脉造影的急性心肌梗死(AMI)患者中,冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)约占5%-6%。MINOCA涉及多种疾病,不同的病因所需要的管理也不一样,需要进行全面的评估。因此,正确诊断并给予适当的治疗非常重要。

  3月27日,美国心脏协会(AHA)发布了《2019 AHA科学声明:冠状动脉非阻塞型心肌梗死患者的当前诊断和管理》。声明结合新近发布的《第四版心肌梗死通用定义》,对MINOCA的定义进行了更新,对诊断、评估和管理进行了详细阐述,提供了临床应用框架。

  研究报道,MINOCA占所有急性心梗病例的5%-6%,范围在5%-15%,具体取决于所纳入的人群。部分MINOCA患者的心电图可见ST段抬高,但出现ST段抬高的可能性低于伴有阻塞性冠状动脉疾病的急性心肌梗死(AMI-CAD)患者,肌钙蛋白水平升高的幅度也较低。

  MINOCA患者的人口统计学和临床特征与其他AMI患者不同。MINOCA患者通常比AMI-CAD患者更年轻。一项大型系统评价结果显示,MINOCA患者的平均年龄为58岁,而AMI-CAD患者的平均年龄为61岁。MINOCA和AMI-CAD患者中,女性的比例分别为50%和25%。

  二者在传统CAD危险因素和临床特征方面也存在差异。与AMI-CAD患者相比,MINOCA患者的血脂异常患病率较低;其他如高血压、糖尿病、烟草滥用和心肌梗死家族史的比例也较低,但不同研究的观察结果并不一致。

  将MINOCA单独定义是基于以下考虑:(1)MINOCA的预后通常优于AMI-CAD;(2)多种动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性病因可引起MINOCA,其病理生理机制具有异质性;(3)与AMI-CAD不同,目前缺乏专门针对MINOCA的研究,因此缺乏基于证据的治疗方法。标准化的MINOCA定义能够促进对这种病症的临床认知和深入研究。

  2016年,欧洲心脏病学会(ESC)颁布了第一个关于MINOCA的国际立场文件,提出了诊断标准:(1)符合《第三版心肌梗死通用定义》中AMI的诊断标准;(2)血管造影显示,主要心外膜血管无狭窄≥50%的病变;(3)无其他引起急性心肌梗死的特殊临床疾病,如肺栓塞,心肌炎等。

  对于疑似AMI患者(基于心脏生物标志物和确凿的临床证据),在排除斑块破裂或栓塞引起的冠脉阻塞性疾病、肺栓塞等引起肌钙蛋白升高的非心脏疾病、心肌炎等引起心肌细胞损伤的非缺血性疾病之后,可以考虑MINOCA的诊断(表1)。

  备注:CAD,冠状动脉疾病;CMRI,心脏磁共振成像;cTn,心肌肌钙蛋白;FFR,血流储备分数;IVUS,血管内超声;LV,左心室;MINOCA,冠状动脉非阻塞型心肌梗死;MR,磁共振;OCT,光学相干断层扫描;SCAD,自发性冠状动脉夹层。*考虑FFR。

  对于疑似AMI和非阻塞性CAD的患者,初步评估包括仔细考虑临床背景,排除引起心肌损伤的非心脏疾病(图1红色部分)。如果在此步骤后AMI仍然是首选的临床诊断,应重新审视冠脉造影并排除可能被忽视的阻塞性CAD,进一步检查排除非缺血性心肌损伤原因(图1黄色部分)。建议将心脏磁共振成像(CMRI)作为MINOCA的一项关键检查,因为它可以帮助排除心肌炎、Takotsubo综合征和心肌病,并确认AMI。在排除其他诊断后,可以诊断为MINOCA或CMRI确认的MINOCA(图1绿色部分)。

  临床医生可进一步评估,阐明MINOCA的根本原因。声明中强调了以下注意事项:(1)重视临床表现对诊断的提示作用;(2)需动态诊断和评估,合理借助影像学检查;(3)Takotsubo综合征的临床特征与MINOCA类似,但应单独考虑;(4)评估缺血机制,在评估获益和风险后选择性使用侵入性冠脉影像学和功能学检查;(5)自发性冠状动脉夹层(SCAD)及SCAD亚型II需特别注意。

  MINOCA患者常见冠状动脉斑块断裂(Coronary plaque disruption),见图2。大约1/3的MINOCA患者在IVUS发现斑块断裂。斑块侵蚀可能是MINOCA的常见原因。有报道显示,MINOCA可有钙化结节,但很少见。OCT具有更好的分辨率,是更好的检查评估方法。

  药物或毒素,例如可卡因、氟尿嘧啶等,可引起冠脉痉挛。冠状动脉痉挛是MINOCA的常见原因。一项研究显示,在接受冠脉激发试验的MINOCA患者中,46%确诊为冠状动脉痉挛。与白人相比,亚洲人明显更容易发生血管痉挛性心绞痛。冠脉痉挛发生时,可伴有心律失常。

  微血管功能障碍可能参与了MINOCA的发病,分为内皮依赖性或非依赖性功能障碍。微血管功能障碍可以是引起缺血的原因,但也可能是缺血性或非缺血性心肌损伤的后遗症。MINOCA中冠状动脉微血管功能障碍的作用需要进一步研究。

  心外膜冠状动脉血栓部分溶解或者微循环的血栓形成或栓塞可导致MINOCA,可以在有或没有高凝状态的情况下发生。

  自发性冠状动脉夹层是相对罕见的AMI非动脉粥样硬化原因;然而,它是50岁以下女性AMI的常见原因。SCAD应被视为MINOCA的可能原因。

  对于MINOCA的管理,循证文献非常有限,迄今为止尚未进行前瞻性随机对照试验。其管理包括:(1)紧急支持治疗:主要是针对危及生命的心律失常或心源性休克,例如,难治性痉挛引起的室性心律失常应立即使用扩张冠脉的药物;(2)患者评估和工作诊断;(3)进行心脏保护治疗,无论病因如何;(4)针对病因的治疗。

  心脏保护包括传统的药物(双联抗血小板、他汀、ACEI/ARB和β受体阻滞剂)、危险因素的非药物治疗和心脏康复。MINOCA患者的动脉粥样硬化负担相对较小,是否选用这些治疗应根据具体的情况来考虑。对于有任何动脉粥样硬化证据的MINOCA患者,应积极干预可改变的CAD危险因素,如吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症。

  *这些是选择性或针对性的检查,还应考虑临床评估、心电图、心脏生物标志(优选肌钙蛋白)及超声心动图。

  †这些是选择性或针对性的治疗,还需要考虑心脏保护、生活方式改变、心脏康复等干预措施。

  MINOCA患者的预后取决于潜在的病因,目前相关的研究不多,而且结果并不一致。大多数研究表明,MINOCA患者的预后优于AMI-CAD患者。但是MINOCA患者在随访期间发生事件的风险高于无心血管疾病的普通人群。数据显示,大约25%的MINOCA患者在随后的12个月内出现心绞痛,与AMI-CAD类似。

  此外,MINOCA的院内死亡率预测因子与AMI-CAD相似,包括年龄、肌钙蛋白水平升高、肾功能不全、心率、血压和外周动脉疾病等,ST段抬高、心力衰竭或休克对MINOCA院内死亡率的预测价值高于AMI-CAD。

本文链接:http://andaloussy.com/bisaimenqiao/1103.html