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杨丽霞:冠脉微循环障碍的防治|CIT 2019

归档日期:11-29       文本归类:闭塞门桥      文章编辑:爱尚语录

  冠脉微循环障碍是导致冠心病的一个重要原因,也是目前冠心病防治的热点。在第十七届中国介入心脏病学大会(CIT 2019)上,解放军920医院心内科杨丽霞教授就“冠脉微循环障碍的防治“做了精彩报告。

  冠脉造影只能检测到5%的冠脉树,95%的冠脉微血管不可见,然而,这些不可见的冠脉微血管却是主要的阻力血管床和心肌代谢场所。

  传统上将稳定性冠状动脉疾病(SCAD)定义为左主冠脉狭窄≥50%,或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状。2013年ESC SCAD管理指南对SCAD进行了重新定义,不仅包括动脉粥样硬化性狭窄,还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状,并明确指出,微血管障碍是导致心肌缺血的重要机制。

  此外,2013年JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南指出,冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血;同时还指出,冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测,必须通过一个诱发试验来间接测试。2014年ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南指出,冠状动脉微血管疾病(CMD)和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥着重要作用。2014年CCS稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南指出,CMD会导致心肌缺血。

  我国在2017年发布了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》,将CMD定义为在多种致病因素的作用下,冠状前小动脉和小动脉的结构和(或)功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

  总之,CMD是冠心病防治的新焦点,任何因素导致冠状动脉微血管功能障碍和/或结构异常,最终都会导致CMD;CMD是导致胸痛症状重要的病理生理学基础;CMD临床表现复杂多样,建议称为冠状动脉微血管功能障碍综合征(CMDS);CMD是冠状动脉疾病治疗的新靶点。

  冠脉血流量是由主动脉和毛细血管床之间的压力差驱动的,且通过各种影响微循环的物理和精神因素进一步调节。微循环最重要的生理机制在于通过心脏代谢控制血管张力。

  CMD表现为心肌点片状缺血,可导致心肌纤维化和左室功能下降,并显著影响CAD患者的预后。

  CMD的诊断技术包括无创性技术和有创性技术。无创性技术包括:负荷超声心动图、心肌对比超声心动图、心机核素显像、心脏核磁共振;有创性技术包括:选择性冠状动脉造影、温度稀释法、冠状动脉内多普勒血流导丝。

  危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗等,患者一般临床表现为微血管心绞痛(MVA),可通过无创的检查评估CFR。该类型至少部分是可逆的,CFR可作为一个替代终点评估治疗的疗效。严重时可能引起心绞痛和心肌缺血。

  多数情况下存在微小动脉的负性重构。可用有创或无创的方法评估CFR证实,严重时可能引起心绞痛和心肌缺血,具有独立的预后价值。尚不清楚药物治疗是否可以逆转。见于原发性心肌病和继发性心肌病。

  见于SCAD、STEMI或NSTE-ACS,可由多种因素影响,比1型和2型更难识别。通过有创或无创性技术结合临床综合判断。

  发生在冠状动脉再灌注治疗(PCI、CABG)后,主要是由原发性血管收缩和远端栓塞引起。可通过有创或无创的方法检测CFR来鉴别。CFR可能在血运重建后数周内自行恢复。药物治疗已被证明能快速恢复CFR,可能改善临床预后。

  在接受直接PCI 治疗的STEMI患者中,如术后心外膜下冠状动脉再通但心肌再灌注未恢复,这种现象称为“无复流”(no-reflow)或冠状动脉微血管阻塞(CMVO)。下列情况提示存在CMVO:

  ➤出院前SPECT显示心肌局部无灌注区,MRI显像显示钆首次通过灌注缺损或钆延迟显像增强。

  推荐使用注射用尼可地尔、腺苷、钙通道阻滞剂、硝普钠、硝酸酯类等药物,可能有助于预防或减轻症状,稳定血流动力学。

  ➤高血压:建议选择ACEI/ARB,与改善内皮功能相关;β受体阻滞剂也可改善冠脉微血管功能;二氢吡啶类CCB对CFR改善的效果不显著

  ➤高胆固醇血症:建议应用他汀类药物,不仅控制血脂,还可以通过“调脂外作用”改善内皮功能

  ➤积极控制血糖:研究发现,短期内应用胰岛素进行积极的血糖控制,可改善I型糖尿病患者的冠脉CFR

  ➤β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB,若效果欠佳可联合使用上述两种药物,若不能耐受β受体阻滞剂,可用伊伐布雷定替代

  ➤β受体阻滞剂在交感兴奋性增强的患者中效果较好;CCB对以微血管痉挛为主的心绞痛疗效较好

  ➤硝酸酯类药物对合并存在心外膜下冠脉狭窄和痉挛的患者效果较好,但对于单纯的CMD,含服疗效较差

  ➤尼可地尔:ATP敏感性钾通道开放剂,有直接扩张冠脉阻力血管的作用,同时具有硝酸酯类的扩血管作用,可作为冠脉微血管心绞痛的推荐药物

  对于合并STEMI的患者,术前预防措施包括:控制血脂、血糖,抗栓治疗,但机械方式(如血栓抽吸)仍有争议。

  药物治疗包括:GP IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、维拉帕米、地尔硫䓬、尼可地尔、硝普钠、前列地尔、曲美他嗪等。

  CMD是导致冠心病的基础机制,可增加患者心脑血管不良事件的发生风险。它既可以单独存在,也可以与阻塞性冠脉病变同时存在。

  CMD在临床实践中涉及的人群较为广泛,包括PCI术后无复流(大血管病变合并微血管病变)、非阻塞性冠心病、女性冠心病、冠心病合并糖尿病、冠心病合并高血压、微血管性心绞痛等。

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